AL sig. sindaco

DEL COMUNE DI MARRUBIU

Oggetto: danni causati dall’evento calamitoso INCENDIO del 25.06.2022

Il sottoscritto cognome ___________________________ nome_______________________________ nato a __________________________, il _______________ C. F. __________________________ __ residente in ____________________Via ________________________, n° ___ _ recapito telefonico ______________________ in qualità di ÿ proprietario ÿ affittuario ÿ Titolare ÿ Rappresentante legale dell’azienda ___________________________________________ iscritto alla C.C.I.A.A. di _____________________ con n° ____________ con qualifica di ÿ imprenditore agricolo di cui all’art. 2135 del codice civile ð Coltivatore Diretto avente Partita I.V.A. n°___________________________

consapevole delle responsabilità che assume e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. n.° 445 del 28.12.2000,

DICHIARA

(art.47 DPR 28 novembre 2000, n.°445/2000)

che in data 25 GIUGNO 2022 in località ___________________________________________ si è verificato la seguente avversità:

tromba d’aria

alluvione

x grandine

altro (specificare tipo) INCENDIO

e di aver subito i seguenti danni nella propria azienda ubicata in agro del Comune di _________________ Località____________________ avente superficie complessiva di __________ ettari - indicare l’intera azienda così come descritta nel fascicolo aziendale.

Danni colture in pieno campo

Coltura	Foglio	Mappale	Superficie	Descrizione del danno	% danno sulla produzione	Assicurato (si/no)

Danni colture protette

Coltura	Foglio	Mappale	Superficie	Descrizione del danno	% danno sulla produzione	Assicurato (si/no)

Danni strutture aziendali

Ubicazione	Descrizione delle strutture interessate e delle parti danneggiate	Assicurato (si/no)
Fg	Mapp

Danni terreni

Ubicazione	Descrizione dei danni della superficie interessata	Assicurato (si/no)
Fg	Mapp

Danni viabilità e recinzioni

Ubicazione	Descrizione del danno	Assicurato (si/no)
Fg	Mapp

Danni scorte aziendali e attrezzature

Tipologia	Descrizione delle attrezzature e delle scorte danneggiate	Assicurato (si/no)

Danni patrimonio zootecnico

Quantificazione degli animali morti	Assicurato (si/no)
Bovini
Ovini
Suini
Altro (descrivere)

Si dichiara inoltre che il danno COMPLESSIVO è stimato in euro _______________ e che l’azienda ha n. ______ dipendenti.

Allega: eventuale documentazione fotografica Si ð No ð

Altra documentazione (specificare)________________________________________________________

Ai sensi dell’art. 38 del DPR n.°445 del 28.12.2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato oppure a mezzo posta.

___________________ lì _____________ Il Dichiarante ______________________________

Allegare una copia del documento di identità in corso di validità